Vragenformulier

Jouw naam
Jouw e-mailadres
Jouw telefoonnummer
0 of 350
02. Welke soort kanker heb je?
0 of 350
03. Ben je al gestart met de behandeling?
0 of 350
04. Is deze behandeling al afgerond?
0 of 350
05. Waaruit bestaat de behandeling?
06. Waar heb je op dit moment het meeste last van?
0 of 350
07. Heb je hiervoor eerder hulp gezocht en wat waren de resultaten?
0 of 350
08. Ik slaap goed (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
09. Het duurt lang voordat ik inslaap (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10. Ik word ’s nachts vaak wakker (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11. ’s Morgens word ik uitgerust wakker (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12. Ik pieker veel (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13. Ik maak mij zorgen over de toekomst (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14. Ik kan mij goed ontspannen (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15. Ik heb genoeg energie om de dag goed door te komen (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16. Ik ben tegenwoordig vatbaarder voor griep of verkoudheid (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
17. Mijn huid is dunner en droger sinds de behandelingen (geef jezelf een punt tussen de 0 en de 10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VERZENDEN